Symptomer og behandlingsforløb
-
3.1 Hvornår begyndte dine øjensymptomer? (Angiv dato eller periode)
Dato/Periode: ___________
-
3.2 Kan du beskrive udviklingen af dine øjensymptomer indtil nu? (Frekvens, hvornår de blev kroniske, etc.)
Beskrivelse: _____________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ _____________________
-
3.3 Har du været i kontakt med andre læger eller behandlere for dine øjne? (Angiv datoer og steder for op til fem kontakter)
Navn på læge/behandler: ___________
Dato/Sted: ___________
Fund/Vurderinger: _____________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ _____________________
Navn på læge/behandler: ___________
Dato/Sted: ___________
Fund/Vurderinger: ___________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ _______________________
Navn på læge/behandler: ___________
Dato/Sted: ___________
Fund/Vurderinger: ____________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ______________________
Navn på læge/behandler: ___________
Dato/Sted: ___________
Fund/Vurderinger: ____________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ______________________
Navn på læge/behandler: ___________
Dato/Sted: ___________
Fund/Vurderinger: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
-
3.4 Hvilke behandlinger og rehabiliteringsforløb har du gennemgået for dine øjne? (Angiv datoer og perioder)
Behandlingstype: _____________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ _____________________
Dato/Periode: ___________
Aktuelle klager, symptomer og funktionstab
-
4.1 Beskriv hvad du som patient opfatter som årsagen til dine øjenproblemer, og beskriv tidligere og aktuelle subjektive klager.
Årsag: ___________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Tidligere klager: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Aktuelle klager: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
-
4.2 Beskriv dit tidligere og nuværende funktionsniveau i forbindelse med arbejde og fritid, samt eventuel funktionsnedsættelse som følge af øjenproblemerne.
Tidligere funktionsniveau: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Nuværende funktionsniveau: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
-
4.3 Er dine øjensymptomer blevet mindre, uændrede eller forværrede efter eventuelt arbejdsophør?
- Mindre
- Uændrede
- Forværrede
- Arbejder uændret
En individuel vurdering af påvirkningernes betydning
-
6.1 Hvordan påvirker dine øjensymptomer din dagligdag?
Beskrivelse: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Parakliniske undersøgelser
-
7.1 Har du fået foretaget nogen relevante undersøgelser for dine øjne? (Røntgen, scanning, ultralyd, blodprøver)
Type af undersøgelse: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Dato/Sted: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Resultater: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
-
7.2 Er der planlagt nogen relevante undersøgelser? (Hvis ja, hvilke og hvornår)
Undersøgelsestype: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Dato/Sted: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Tidligere og evt. senere tilkomne relevante skader og sygdomme
-
8.1 Har du haft tidligere øjenskader, lidelser eller sygdomme, der kan påvirke din nuværende tilstand?
Beskrivelse: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
-
8.2 Har du haft tidligere behandlingskrævende øjensymptomer af samme art som de aktuelle?
Beskrivelse: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
-
8.3 Har du tidligere fået behandling hos øjenlæge, optometrist, eller andre specialister?
Behandler: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Dato/Periode: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Brug af medicin
-
9.1 Hvilken medicin bruger du aktuelt? (Varigt eller i en afgrænset periode)
Medicin: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
-
9.2 Er der ændringer i din brug af medicin? (Hvis ja, skyldes ændringen øjenproblemerne eller andre forhold?)
Beskrivelse: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Brug af tobak
-
10.1 Ryger du aktuelt, eller har du tidligere røget?
- Ja
- Nej
-
10.2 Hvor mange pakkeår har du røget? (Pakkeår = antal pakker pr. dag x antal år røget)
Pakkeår: ___________
Forbrug af alkohol og eventuelt brug af andre rusmidler
-
11.1 Hvor meget alkohol drikker du aktuelt, og hvor meget har du drukket tidligere?
Nuværende forbrug: ___________
Tidligere forbrug: ___________
-
11.2 Bruger du aktuelt eller har du tidligere brugt andre rusmidler?
Beskrivelse: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ _____
Sociale forhold
-
12.1 Har du nogen sociale forhold, der påvirker din dagligdag? (Eksempler: Boligforhold, familieliv, sociale netværk, økonomisk situation)
Beskrivelse: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
-
12.2 Beskriv din uddannelse, erhvervskarriere og arbejdets fysiske karakter.
Beskrivelse: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
-
12.3 Hvad er dit nuværende erhverv, ansættelsesperiode og funktionsevne?
Erhverv: ___________
Ansættelsesperiode: ___________
Funktionsevne: ___________
-
12.4 Har du haft perioder med sygemelding eller ændringer i arbejdstid/funktioner? (Angiv perioder og datoer)
Beskrivelse: ______________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
Erhvervsmæssige konsekvenser
-
13.1 Har dine øjenproblemer haft erhvervsmæssige konsekvenser? (Sygemeldt, arbejdsophør)
Beskrivelse: ______________________________________________________________________________________________________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________
-
13.2 Arbejder du aktuelt? (Hvis ikke, er der muligheder for at vende tilbage til arbejdsmarkedet? Eventuelle skånebehov)
Beskrivelse: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________ _____ __________ __________ _____ ___________ __________ __________ _______________ __________ _____ _______________ ____________________