Jeg giver hermed samtykke til at Nordsjællands Øjenklinik samt det af mig oplyste sundhedsforsikringsselskab kan udveksle sundhedsmæssige oplysninger, som klinikken skønner er af betydning for behandling af min sag vedrørende undersøgelse og/eller behandling inklusiv operation i nævnte klinik.
Mit samtykke betyder at sundhedspersoner på behandlingsstedet og forsikringsselskabet kan finde oplysningerne til sagen ved opslag i journalsystemer, fx eget journalsystem.
Jeg er indforstået med at jeg til enhver tid kan tilbagetrække ovenstående samtykke.
Underskrift
CPR nr:
Dato:
Klinikkens stempel